Ankieta klasyfikacji dziecka do specjalisty

Ankieta klasyfikacji dziecka do specjalisty

Dziękujemy za kontakt z Unic Orto Clinic.

Już tylko jeden krok dzieli Cię od umówieniem pierwszej konsultacji ortodontycznej dziecka. Odpowiedzi na poniższe pytania, pozwolą nam skierować dziecko do odpowiedniego specjalisty.

Proszę uzupełnić poniższe dane

    Dane osobowe


    Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania TAK lub NIE


    Czy dziecko:

    Choruje na astmę?

    Ma zdiagnozowane krótkie wędzidło języka?

    Miało wykonany zabieg chirurgiczny plastyki wędzidła (podcięcia) języka? Jeśli tak, to kiedy?

    Ma problemy z żuciem pokarmów?

    Chrapie podczas snu?

    Ma podejrzenie bezdechu sennego?

    Ma sezonowe zablokowanie nosa? Jeśli tak, określ w skali od 1 (umiarkowane) do 5 (całkowite).

    Czy u dziecka:

    Występuje zapalenie migdałków?

    Usunięto migdałki podniebienne? Jeśli tak, to kiedy?

    Usunięto migdałek gardłowy? Jeśli tak, to kiedy?

    Zdiagnozowano inne problemy laryngologiczne: polipy, skrzywiona przegroda nosa, nawracające zapalenie zatok? Jeśli tak, to jakie?

    Czy specjaliści zdiagnozowali lub podejrzewają u dziecka:

    ADHD?

    Dysleksję?

    Zaburzenia ze spektrum autyzmu?

    Zaburzenia koordynacji ruchowej? Jeśli tak, to jakie?


    *W celu wysłania ankiety prosimy o zaakceptowanie naszej polityki prywatności oraz oświadczenia pacjenta

    Polityka prywatnościOświadczenie pacjenta