✕
Home
Zespół
Invisalign
Sprint Smile
Ortodoncja estetyczna – Sprint Smile
Wypełnij kwestionariusz
Oferta
Ortodoncja
Mioterapia
Wędzidełko
Laryngologia
Fizjoterapia
Terapia GOPex
Trening oddechowy metodą Butejki
Periodontologia
Profilaktyka stomatologiczna
Chirurgia
Implantologia
Stomatologia estetyczna
Stomatologia zachowawcza
Cennik
Blog
Kontakt
Strefa Pacjenta
Home
Zespół
Invisalign
Sprint Smile
Ortodoncja estetyczna – Sprint Smile
Wypełnij kwestionariusz
Oferta
Ortodoncja
Mioterapia
Wędzidełko
Laryngologia
Fizjoterapia
Terapia GOPex
Trening oddechowy metodą Butejki
Periodontologia
Profilaktyka stomatologiczna
Chirurgia
Implantologia
Stomatologia estetyczna
Stomatologia zachowawcza
Cennik
Blog
Kontakt
Strefa Pacjenta
+48 512 333 507
Zadzwoń
✕
Home
Zespół
Invisalign
Sprint Smile
Ortodoncja estetyczna – Sprint Smile
Wypełnij kwestionariusz
Oferta
Ortodoncja
Mioterapia
Wędzidełko
Laryngologia
Fizjoterapia
Terapia GOPex
Trening oddechowy metodą Butejki
Periodontologia
Profilaktyka stomatologiczna
Chirurgia
Implantologia
Stomatologia estetyczna
Stomatologia zachowawcza
Cennik
Blog
Kontakt
Strefa Pacjenta
Home
Zespół
Invisalign
Sprint Smile
Ortodoncja estetyczna – Sprint Smile
Wypełnij kwestionariusz
Oferta
Ortodoncja
Mioterapia
Wędzidełko
Laryngologia
Fizjoterapia
Terapia GOPex
Trening oddechowy metodą Butejki
Periodontologia
Profilaktyka stomatologiczna
Chirurgia
Implantologia
Stomatologia estetyczna
Stomatologia zachowawcza
Cennik
Blog
Kontakt
Strefa Pacjenta
+48 512 333 507
Zadzwoń
Kwestionariusz I konsultacji dorośli
WYPEŁNIJ FORMULARZ
Kwestionariusz I konsultacji dorośli
Wiek
(wymagane)
MM ukośnik DD ukośnik RRRR
Jak oceniasz wygląd swoich zębów?
(wymagane)
Lekka wada
Średnia wada
Złożona wada
Nie wiem
Jaki jest główny cel i chęć rozpoczęcia leczenia?
(wymagane)
ZDROWIE (bardzo dobrze i trwale wyleczone zęby)
WIZERUNEK (zdrowie i piękny estetyczny uśmiech)
WYGODA (zdrowie i poprawa komfortu)
Co sprawia Ci największy dyskomfort związany z Twoimi zębami?
(wymagane)
Krzywe zęby
Przerwy między zębami
Braki zębowe
Kolor zębów
Ból, klikanie, trzaski w stawach skroniowo-żuchwowych
Piski, szumy uszne, dzwonienie w uszach
Inne
Czy kiedykolwiek korzystałeś z leczenia ortodontycznego?
(wymagane)
Tak
Nie
Jeśli tak, to kiedy zdjęto aparat? Jaki to był aparat?
Kiedy miała miejsce Twoja ostatnia wizyta u dentysty?
(wymagane)
Czy zostałeś/łaś skierowany/a przez swojego dentystę do Unic Orto Clinic? Jeśli tak, napisz jakiego (imię i nazwisko)
Czy jest Pan/Pani zainteresowany/-a leczeniem metodą nakładkową - Invisalign (jeżeli byłaby taka możliwość)?
(wymagane)
Tak
Nie
NIe mam zdania
Czy jest Pan/Pani zdecydowany/a rozpocząć takie leczenie w najbliższym czasie?
(wymagane)
Tak, chcę rozpocząć jak najszybciej
Zależy mi, aby wyprostować zęby przed ważnym wydarzeniem (napisz datę ważnego wydarzenia)
Chcę skorygować ustawienie zębów, nie mam konkretnej daty
Data
(wymagane)
MM ukośnik DD ukośnik RRRR
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko
(wymagane)
Email
(wymagane)
Telefon
(wymagane)
Miejsca na Twoje dodatkowe uwagi lub ewentualne pytania do nas
Jeśli posiadasz aktualne (nie starcze niż 12 miesięcy) zdjęcie cefalometryczne (boczne głowy), 3D szczęki i żuchwy pamiętaj, aby zabrać je na pierwszą konsultację ortodontyczną. Decyzję o wykonaniu zdjęcia rtg podejmuje lekarz podczas wizyty. *
*Lekarz podczas konsultacji ortodontycznej w Unic Orto Clinic może skierować Cię na aktualną diagnostykę niezbędną do zaplanowania procesu leczenia.
Z naszej wstępnej analizy wynika, że najlepsza dla Ciebie będzie konsultacja Invisalign. Po przesłaniu formularza, skontaktujemy się z Tobą w celu omówienia dalszych kroków.
Pamiętaj, formularz ten służy wyłącznie do poznania Twoich potrzeb związanych z leczeniem zgryzu, nie jest traktowany jako bezpośrednie zalecenie lekarskie.
Z naszej wstępnej analizy wynika, że najlepsza dla Ciebie będzie wielospecjalistyczna konsultacja ortodontyczna. Po przesłaniu formularza, skontaktujemy się z Tobą w celu omówienia dalszych kroków.
Pamiętaj, formularz ten służy wyłącznie do poznania Twoich potrzeb związanych z leczeniem zgryzu, nie jest traktowany jako bezpośrednie zalecenie lekarskie.
