Kwestionariusz I konsultacji dzieci

WYPEŁNIJ FORMULARZ

Kwestionariusz I konsultacji dzieci

Czy jesteście w stanie przyjechać z dnia na dzień?
MM ukośnik DD ukośnik RRRR
Jak przebiegła wizyta?
W sytuacji kiedy mały pacjent nie będzie współpracował podczas pierwszej wizyty w Unic Orto Clinic, pobieramy dodatkową opłatę w wysokości 150 zł za przeprowadzenie wizyty adaptacyjnej.

Pytania zdrowotne

Pytania laryngologiczne

Czy stwierdzono, czy zaobserwowano:
Czy jest Pan/Pani zainteresowany/-a leczeniem metodą nakładkową - Invisalign (jeżeli byłaby taka możliwość)?
Oddychanie przez usta:
Problemy z drożnością nosa:
Czy nos dziecka jest:
Czy dziecko chrapie?
Czy występuje bezdech senny?
Czy występują choroby laryngologiczne?
(np. zapalenia zatok, przerost migdałków, uszu)

Pytania Logopedyczne

Czy była w przeszłości wizyta u logopedy/neurologopedy?
MM ukośnik DD ukośnik RRRR