Kwestionariusz pacjenta

Kwestionariusz pacjenta

Kwestionariusz należy wypełnić przed wizytą w Unic Orto Clinic

Odpowiedzi na poniższe pytania pozwolą personelowi znacznie skrócic czas rejestracji pacjenta przed pierwszą konsultacją. Odpowiedzi będą wykorzystane w czasie wizyty do przeprowadzenia badania stomatologicznego i dalszej diagnostyki. Lekarz na wizycie może zadać dodatkowe pytania. Wszystkie podane informacje są objete tajemnicą lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo. W przypadku niejasności należy poprosić o wyjaśnienie pracownika rejestracji przed zaplanowaną wizytą lub lekarza w trakcie konsultacji.

    Dane osobowe

    Wywiad stomatologiczny i doświadczenia pacjenta

    Prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania.

    Kto Pana/Panią skierował na wizytę (imię i nazwisko lekarza):?

    Jak oceniłby/-łaby Pan/Pani stan swojej jamy ustnej?

    Poprzedni stomatolog:

    Jak długo był/-ła Pan/Pani jego pacjentem? (podaj w miesiącach lub latach)

    Data ostatniej wizyty u stomatologa (opcjonalnie):

    Data ostatniego prześwietlenia rtg jamy ustnej (opcjonalnie):

    Określ w skali od 1(słaby) do 10(bardzo duży) swój strach przed leczeniem stomatologicznym:

    Jaki jest główny cel i chęć rozpoczęcia leczenia?

    Czy są jakieś ewentualne wyzwania dotyczące leczenia?

    Jaka jest motywacja do rozpoczęcia i zakończenia leczenia? Proszę napisać dlaczego?

    Czy jest Pan/Pani zadowolony/-na ze swojego uśmiechu? Jeżeli nie, to co by Pan/Pani zmieniła?

    Czy miał/-ła Pan/Pani nieprzyjemne doświadczenia lub komplikacje związane z leczeniem stomatologicznym?

    Czy kiedykolwiek nosił/-ła Pan/Pani stały aparat ortodontyczny, przechodził/-ła leczenie ortodontyczne lub korektę zgryzu?

    Czy miał/-ła Pan/Pani kiedykolwiek usuwany ząb?

    Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pana/Pani problemy ze znieczuleniem lub reakcją na znieczulenie? Jeśli tak to na co?


    Wywiad ogólnomedyczny

    Czy czuje się Pan/Pani ogólnie zdrowy/-wa?

    Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył/-ła się Pan/Pani w szpitalu?

    Czy aktualnie się Pan/Pani na coś leczy? Jeśli tak, to na co?

    Czy przyjmuje Pan/Pani leki (w szczególności aspirynę, czy leki przeciwkrzepliwe)? Jeśli tak, to jakie?

    Czy jest Pan/Pani na coś uczulony/-na? Jeśli tak, to na co?

    Czy występują u Pana/Pani:

    Czy ma Pan/Pani skłonności do krwawień?

    Czy ma Pan/Pani epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?

    Czy posiada Pan/Pani rozrusznik serca lub sztuczną zastawkę serca?

    Czy choruje lub chorował/-ła Pan/Pani na którąś z następujących chorób:

    Czy choruje lub chorował/-ła Pan/Pani na którąś z następujących chorób:

    Inne dolegliwości? Jeśli tak, to jakie?

    Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi?

    Czy był/-ła Pan/Pani już kiedyś operowany/-na? Jeśli tak, to z jakiego powodu?

    Czy miał Pan/Pani przetaczaną krew? Jeśli tak, to kiedy i z jakiej przyczyny?

    Czy pali Pan/Pani tytoń? Jeśli tak, to ile dziennie i od kiedy?

    Poniższe pytania o spożycie alkoholu lub innych środków odurzających w przeciągu ostatnich 48h ma decydujące znaczenie dla efektywnego znieczulenia bólu i bezpiecznej terapii.

    Czy pije Pan/Pani alkohol? Jeśli tak, to ile średnio tygodniowo (podaj objętość)?

    Czy zażywa Pan/Pani środki uspokajające, nasenne, narkotyki? Jeśli tak, to jakie?

    Czy podczas mycia i czyszczenia zębów nićmi dentystycznymi dziąsła krwawią lub odczuwa Pan/Pani ból?

    Czy przechodził/-a Pan kiedykolwiek leczenie choroby dziąseł lub powiedziano Panu/-i, że nastąpiła utrata kości wokół zębów?

    Czy kiedykolwiek zauważył Pan/-ni u siebie nieprzyjemny smak lub zapach z ust?

    Czy w Pana/Pani rodzinie są osoby, które przeszły choroby przyzębia?

    Czy kiedykolwiek u Pana/-ni wystąpiła recesja dziąseł?

    Czy kiedykolwiek wystąpilo u Pana/Pani samoistne rozchwianie zęba (którego powodem nie był uraz), lub czy jedzenie jabłek sprawia Panu/Pani trudność?

    Czy doświadczył/-ła Pan/-ni uczucia pieczenia w jamie ustnej?

    Struktura zębów

    Czy w ciągu ostatnich 3 lat wystąpiły u Pana/Pani ubytki tkanki zęba?

    Czy czuje Pan/Pani, że w jamie ustnej jest zbyt mało sliny, lub czy występują trudności podczas przełykania pokarmu?

    Czy czuje Pan/Pani dziury (np. zgłębienia, otwory) na powierzchniach gryzących zęba?

    Czy którykolwiek z zębów wykazuje wrażliwość na gorąco, zimno, gryzienie, słodycze, lub czy unika Pan/Pani czyszczenia szczotką jakiejkolwiek części uzębienia?

    Czy w pobliżu linii dziąseł a zębach występują ubytki, rowki lub szczerby?

    Czy kiedykolwiek miał/-ła Pan/Pani złamany lub ukruszony ząb, albo ból zęba lub pęknięte wypełnienie (plombę)?

    Czy często jedzenie dostaje się Panu/Pani pomiędzy zęby?

    Zgryz i staw skroniowo-żuchwowy

    Czy ma Pan/Pani problemy z kręgosłupem (np. po wypadku) lub stawami skroniowo-żuchwowymi (ból, dźwięk podczas ruchu, ograniczony zakres otwarcia, blokada, trzaski)?

    Czy podczas zaciskania zębów ma Pan/Pani uczucie, że żuchwa jest spychana do tyłu?

    Czy unika Pan/Pani lub ma trudności z żuciem gumy, marchwi, orzechów, bajgli, bagietki, batonów proteinowych lub innego rodzaju twardego, suchego jedzenia?

    Czy w ciągu ostatnich 5 lat nastąpiła zmiana w Pana/Pani zębach, taka jak ich skrócenie, zmniejszenie grubości lub zużycie/starcie?

    Czy Pana/Pani zęby stały się bardziej wykrzywione, zmniejszyły się odległości między nimi lub zaczęły zachodzić na siebie?

    Czy nastąpiło powiększenie się przestrzeni pomiędzy zębami lub doszło do rozchwiania zębów?

    Czy, aby górne i dolne zęby pasowały do siebie musi Pan/Pani wykonać więcej niż jedno zamknięcie, ściśnięcie lub przesunięcie żuchwy?

    Czy umieszcza Pan/Pani język pomiędzy zębami lub zamyka zęby na języku?

    Czy żuje Pan/Pani lód, obgryza paznokcie, używa zębów do przytrzymywania przedmiotów lub ma inne podobne nawyki?

    Czy w ciągu dnia zaciska Pan/Pani zęby lub robi coś innego, co powoduje ich ból?

    Czy ma Pani/Pani problemy ze snem (np. bezdech senny, niepokój), budzi się niewyspany lub ze szczególnym odczuciem, jeśli chodzi o zęby?

    Czy nosi Pan/-ni lub nosił/-ła w przeszłości szyny nagryzowe?

    Charakterystyka uśmiechu

    Czy chciałby/-łaby Pan/Pani coś zmienić w wyglądzie swoich zębów?

    Czy kiedykolwiek wybielał/-ła Pan/Pani zęby?

    Czy odczuwał/-ła Pan/Pani dyskomfort lub miał/-ła świadomość odnośnie wyglądu swoich zębów?

    Czy był/-ła Pan/Pani kiedykolwiek rozczarowany/-na wynikiem poprzednio wykonanych prac stomatologicznych?

    Pytania dotyczące kobiet

    Czy jest Pani w ciąży? Jeśli tak, to w którym miesiącu?

    Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?

    Czy stosuje Pani doustne leki antykoncepcyjne?


    *W celu wysłania kwestionariusza prosimy o zaakceptowanie naszej polityki prywatności oraz oświadczenia pacjenta

    Polityka prywatnościOświadczenie pacjenta