Kwestionariusz pediatryczny dziecka

Kwestionariusz pediatryczny dziecka

Kwestionariusz należy wypełnić przed wizytą w Unic Orto Clinic.

Odpowiedzi na poniższe pytania pozwolą personelowi znacznie skrócić czas rejestracji pacjenta przed pierwszą konsultacją. Odpowiedzi będą wykorzystane w czasie wizyty do przeprowadzenia badania stomatologicznego i dalszej diagnostyki. Lekarz na wizycie może zadać dodatkowe pytania. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo. W przypadku niejasności należy poprosić o wyjaśnienie pracownika rejestracji przed zaplanowaną wizytą lub lekarza w trakcie konsultacji.

    Dane osobowe

    Imię i nazwisko oraz telefon dentysty do którego chodzi pacjent:

    Skąd dowiedział/-ła się Pan/Pani o naszym gabinecie?

    Ile czasu potrzebuje Pan/Pani na dojazd do naszego gabinetu?

    Jaki jest najważniejszy powód zgłoszenia dziecka do ortodonty?

    Jakie ma Pan/Pani oczekiwania związane z leczeniem stomatologicznym dziecka?


    Historia medyczna pacjenta

    Prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania.


    Czy pacjent choruje na:

    Choroby serca?

    Choroby krwi?

    Nadciśnienie?

    Choroby krzepnięcia?

    Choroby tarczycy?

    Choroby metaboliczne (np. cukrzyca, dna moczanowa)?

    Choroby neurologiczne?

    Choroby genetyczne?

    Padaczkę?

    Choroby nowotworowe?

    Choroby nerek?

    Choroby wątroby?

    Alergie? Jeśli tak, to na co?

    Choroby laryngologiczne (np. zapalenia migdałków, oczu)? Jeśli tak, to na co?

    Inne? Jeśli tak, to na co?

    Czy pacjent bierze na stałe leki? Jeśli tak, to jakie?


    Wywiad ortodontyczny


    1. Rodzaj porodu (ma on wpływ na napięcie mięśniowe, rozwój wad zgryzu)

    2. Czy dziecko było karmione piersią? Jeśli tak, to jak długo?

    3. Jakiej konsystencji pokarmy i w jakim wieku były wprowadzane u dziecka?

    4. Czy dziecko brało udział w terapii logopedycznej? Jeśli tak, to z jakiego powodu?

    5. Czy było stwierdzone skrócone wędzidełko języka lub wargi?

    6. Czy było stwierdzone osłabione napięcie mięśniowe?

    7. Czy występowały/występują nawyki: Jeśli inne, to jakie?

    8. W jaki sposób dziecko oddycha w ciągu dnia? Jeśli ustami, to w jakich sytuacjach (zaznacz wszystkie prawdziwe)

    9. W jaki sposób dziecko oddycha podczas snu?

    10. Czy nos dziecka jest:

    11. Czy występują wady postawy? Jeśli tak, to jakie?

    12. Czy występuje któreś z poniższych:

    Pediatryczny kwestionariusz snu

    Daje nam informacje na temat ewentualnego niedotlenienia podczas snu.


    Czy Twoje dziecko:

    1. Chrapie więcej niż połowę nocy?

    2. Często chrapie?

    3. Głośno chrapie?

    4. Oddycha głośno lub ciężko?

    5. Ma problemy z oddychaniem lub łapie oddech?

    6. Kiedykolwiek widziałeś, jak podczas snu przestało oddychać?

    7. Oddycha ustami w ciągu dnia?

    8. Rano ma suchość w ustach?

    9. Moczy łóżko?

    10. Budzi się rano niewyspane?

    11. W ciągu dnia jest senne?

    12. Czy nauczyciel lub inny opiekun zauważył, że jest ospałe w ciągu dnia?

    13. Ma problem ze wstawaniem rano?

    14. Budzi się rano z bólem głowy?

    15. W jakimś okresie nie rosło prawidłowo?

    16. Ma nadwagę?

    17. Wydaje się, że nie słucha, kiedy do niego mówisz?

    18. Ma problem z organizacją lub wykonywaniem zadań/obowiązków?

    19. Łatwo rozprasza się bodźcami zewnętrznymi?

    20. Wierci się?

    21. Jest ciągle w ruchu, jakby było napędzane przez silnik?

    22. Przeszkadza innymi podczas rozmowy/zabawy?

    Podaj sumę odpowiedzi "TAK"

    Jeśli liczba odpowiedzi "TAK" jest większa niż 8, może to oznaczać istotne zaburzenia snu i oddechu. Należy wykonać badanie snu.

    *W celu wysłania kwestionariusza prosimy o zaakceptowanie naszej polityki prywatności oraz oświadczenia pacjenta

    Polityka prywatnościOświadczenia pacjenta