Kwestionariusz pediatryczny dziecka

Kwestionariusz należy wypełnić przed wizytą w Unic Orto Clinic.

Odpowiedzi na poniższe pytania pozwolą personelowi znacznie skrócic czas rejestracji pacjenta przed pierwszą konsultacją. Odpowiedzi będą wykorzystane w czasie wizyty do przeprowadzenia badania stomatologicznego i dalszej diagnostyki. Lekarz na wizycie może zadać dodatkowe pytania. Wszystkie podane informacje są objete tajemnicą lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo. W przypadku niejasności należy poprosić o wyjaśnienie pracownika rejestracji przed zaplanowaną wizytą lub lekarza w trakcie konsultacji.

Kwestionariusz UOC dla dzieci

"*" oznacza pola wymagane

Imię i nazwisko*

Imię Nazwisko

Data urodzenia*

PESEL*

Adres zamieszkania

Ulica Miasto Kod pocztowy

Adres do korespondencji

Inny niż zamieszkania

Adres do korespondencji

Ulica Miasto Kod pocztowy

Telefon

Imię i nazwisko oraz telefon dentysty do którego chodzi pacjent:

Skąd dowiedział/-ła się Pan/Pani o naszym gabinecie?

Ile czasu potrzebuje Pan/Pani na dojazd do naszego gabinetu?

Jaki jest najważniejszy powód zgłoszenia dziecka do ortodonty?

Jakie ma Pan/Pani oczekiwania związane z leczeniem stomatologicznym dziecka?

Czy dziecko współpracuje na wizytach stomatologicznych?*

Tak

Nie

HISTORIA MEDYCZNA PACJENTA

Prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania.

Czy pacjent choruje na:

Choroby serca?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Choroby krwi?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Nadciśnienie?*

Tak

Nie

Nie wiem

Choroby krzepnięcia?*

Tak

Nie

Nie wiem

Choroby tarczycy?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Choroby metaboliczne (np.cukrzyca, dna moczanowa)?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Choroby neurologiczne?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Choroby genetyczne?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Padaczkę?*

Tak

Nie

Nie wiem

Choroby nowotworowe?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Choroby nerek?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Choroby wątroby?*

Tak

Nie

Nie wiem

Wymień

Alergie?*

Tak

Nie

Nie wiem

Jakie alergie ma pacjent

Choroby laryngologiczne (np. zapalenia migdałków, uczu)?*

Tak

Nie

Nie wiem

Jakie choroby laryngologiczne

Inne?*

Tak

Nie

Nie wiem

Inne

Czy pacjent przyjmuje leki na stałe?*

Tak

Nie

Nie wiem

Jakie leki przyjmuje pacjent

Jakie leki/zastrzyki przyjmuje dziecko:*

Przewlekle

W ciągu ostatnich 3 miesięcy:

Nie przyjmuje żadnych leków

Jeśli tak, to jakie

Wywiad ortodontyczny

Rodzaj porodu (ma on wpływ na napięcie mięśniowe, rozwój wad zgryzu)*

Naturalny

Cesarskie cięcie

Czy dziecko było karmione piersią?*

Tak

Nie

Jak długo dziecko było karmione piersią?

Czy dziecko brało udział w terapii logopedycznej?*

Tak

Nie

Jeśli tak, to z jakiego powodu?

Czy było stwierdzone skrócone wędzidełko języka lub wargi?*

Tak

Nie

Czy było stwierdzone osłabione napięcie mięśniowe?*

Tak

Nie

Czy występowały/występują nawyki:*

smoczek

ssanie kciuka

Pozostałe

W jaki sposób dziecko oddycha w ciągu dnia?*

Nosem

Ustami

Jeśli ustami to w jakich sytuacjach (zaznacz wszystkie prawdziwe)

podczas zabawy

podczas skupienia

podczas jazdy samochodem

podczas oglądania telewizji

podczas chodzenia

gdy siedzi

W jaki sposób dziecko oddycha podczas snu?*

Nosem

Ustami

Czy nos dziecka jest:*

zwykle drożny

często zatkany

zawsze zatkany

Czy występują wady postawy?*

Tak

Nie

Jeśli występują wady postawy to jakie?

Czy występuje któreś z poniższych:

ADHD

dysleksja

zaburzenia ze spektrum Autyzmu

mutyzm wybiórczy

Pediatryczny kwestionariusz snu

Daje nam informacje na temat ewentualnego niedotlenienia podczas snu.

Czy twoje dziecko:

1. Czy chrapie więcej niż połowę nocy?*

Tak

Nie

Nie wiem

2. Czy często chrapie?*

Tak

Nie

Nie wiem

3. Czy głośno chrapie?*

Tak

Nie

Nie wiem

4. Czy oddycha głośno lub ciężko?*

Tak

Nie

Nie wiem

5. Czy ma problemy z oddychaniem lub łapie oddech?*

Tak

Nie

Nie wiem

6. Czy kiedykolwiek widziałeś, jak podczas snu przestało oddychać?*

Tak

Nie

Nie wiem

7. Czy oddycha ustami w ciągu dnia?*

Tak

Nie

Nie wiem

8. Czy rano ma suchość w ustach?*

Tak

Nie

Nie wiem

9. Czy moczy łóżko?*

Tak

Nie

Nie wiem

10. Czy budzi się rano niewyspane?*

Tak

Nie

Nie wiem

11. Czy w ciągu dnia jest senne?*

Tak

Nie

Nie wiem

12. Czy nauczyciel lub inny opiekun zauważył, że jest ospałe w ciągu dnia?*

Tak

Nie

Nie wiem

13. Czy ma problem ze wstawaniem rano?*

Tak

Nie

Nie wiem

14. Czy budzi się rano z bólem głowy?*

Tak

Nie

Nie wiem

15. Czy w jakimś okresie nie rosło prawidłowo?*

Tak

Nie

Nie wiem

16. Czy ma nadawgę?*

Tak

Nie

Nie wiem

17. Czy wydaje się, że nie słucha, kiedy do niego mówisz?*

Tak

Nie

Nie wiem

18. Czy ma problem z organizacją lub wykonywaniem zadań/obowiązków?*

Tak

Nie

Nie wiem

19. Czy łatwo rozprasza się bodźcami zewnętrznymi?*

Tak

Nie

Nie wiem

20. Czy się wierci?*

Tak

Nie

Nie wiem

21. Czy jest ciągle w ruchu, jakby było napędzane przez silnik?*

Tak

Nie

Nie wiem

22. Czy przeszkadza innymi podczas rozmowy/zabawy?*

Tak

Nie

Nie wiem

JEŚLI ODPOWIEDZI „TAK” JEST >8, MOŻE TO OZNACZAĆ ISTOTNE ZABURZENIA SNU I ODDECHU. NALEŻY WYKONAĆ BADANIE SNU.

Data wypełnienia kwestionariusza:

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna wypełniającego kwestionariusz)

Stopień pokrewieństwa

Bez tytułu

Kwestionariusz pediatryczny dziecka

Kwestionariusz należy wypełnić przed wizytą w Unic Orto Clinic.

Kwestionariusz UOC dla dzieci

HISTORIA MEDYCZNA PACJENTA

Wywiad ortodontyczny

Pediatryczny kwestionariusz snu

ul. Angielska Grobla 34/48
80-756 Gdańsk

Skontaktuj się

+48 512 333 506

+48 512 333 507

Linki